Formulaire pour l’hébergeur

A remplir impérativement par l’hébergeur

Je soussignée (obligatoire)

Nom et prénom de l'hébergeur

Né (e) le (obligatoire)

Date de naissance de l'hébergeur

à (obligatoire)

Lieu de naissance de l'hébergeur

demeurant à (obligatoire)

Lieu d'habita de l'hébergeur

atteste par la présente que (obligatoire)

Nom et prénom de l'héberger

qui est (obligatoire)

mon fils

ma fille

Autre lien de parenté précisé

vie à mon domicile depuis (obligatoire)

Veuillez laisser ce champ vide :

Numéro de téléphone (obligatoire)

E-mail

La présente attestation lui est délivrée pour servir et valoir ce que de besoin.

Fait à Petit- Bourg le (obligatoire)

Signature (obligatoire)

Nom et Prénom de l'hébergeant

Mairie de Petit-Bourg